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申请表编号:         号





○公民

姓名


证件名称


证件号码


○法人、其他组织

机构名称


组织机构代码


营业执照信息


联系人


法人代表




联系方式

联系电话


邮政编码


通信地址


电子邮箱


提出申请的方式

○当面  ○邮寄 ○传真 ○其他

受理机关名称


所需的政府信息


获取政府信息的方式(单选)

○当面领取  ○邮寄  ○电子邮件  ○传真  ○当场阅读、抄录

政府信息的载体形式(单选)

○纸质文本  ○光盘  ○磁盘

所需政府信息的用途

具体用途                                                 

                                                         

类型:○生产○生活○科研○查验自身相关信息 ○其他

费用免除理由(可选项)

○农村五保供养对象              ○城乡居民最低生活保障对象

○领取国家抚恤补助的优抚对象    ○有其他经济困难的

申请人签名(盖章)


申请时间

          年   月   日

经办人


受理时间

          年   月   日


使用指南

1、本表适用于公民、法人或者其他组织依据《中华人民共和国政府信息公开条例》第十三条、第二十条、第二十五条第一款、第二十八条第一款的规定向行政机关提出的申请行为。

2、“经办人”、“受理时间”、“申请表编号”项由行政机关工作人员填写。