申
请
人
信
息

○公民

姓名

证件名称

证件号码

○法人、其他组织

机构名称

组织机构代码

营业执照信息

联系人

法人代表

联系方式

联系电话

邮政编码

通信地址

电子邮箱

提出申请的方式

○当面  ○邮寄 ○传真 ○其他

受理机关名称

所需的政府信息

获取政府信息的方式（单选）

○当面领取  ○邮寄  ○电子邮件  ○传真  ○当场阅读、抄录

政府信息的载体形式（单选）

○纸质文本  ○光盘  ○磁盘

所需政府信息的用途

具体用途                                                 

类型：○生产○生活○科研○查验自身相关信息 ○其他

费用免除理由（可选项）

○农村五保供养对象              ○城乡居民最低生活保障对象

○领取国家抚恤补助的优抚对象    ○有其他经济困难的

申请人签名（盖章）

申请时间

          年   月   日

经办人

受理时间

          年   月   日

使用指南

1、本表适用于公民、法人或者其他组织依据《中华人民共和国政府信息公开条例》第十三条、第二十条、第二十五条第一款、第二十八条第一款的规定向行政机关提出的申请行为。

2、“经办人”、“受理时间”、“申请表编号”项由行政机关工作人员填写。